PATIENTENFRAGEBOGEN

Der Patient erfasst hier mit Hilfe eines Fragebogens seine Symptome und Beschwerden am Bildschirm in Form eines Online Anamnese Formulars. Benötigter Zeitaufwand 25-30 Minuten.

Nach Auswertung des Fragebogens,  wird Ihnen ein passendes homöopathisches Mittel empfohlen.

Praxis Angabe :

Anschrift

Zuständiger Arzt

Strasse, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon/Fax

TEIL I – ALLGEMEINER FRAGEBOGEN

Patient :

Name, Vorname (Pflichtfeld)

Geburtsdatum

Strasse, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon/Fax (Pflichtfeld)

Email (Pflichtfeld)

Krankenkasse

Allgemeiner Fragebogen

Gewicht

Grösse

Augenfarbe

Haarfarbe und Dichte

Augenränder *geschwollen

Körperbau

Körper symetrie

Bauchschmerzen

Leiden Sie unter chronischen Krankheiten, bzw. welchen und seit wann

Unter welchen Krankheiten leiden Sie derzeit, wie lange, und wie oft wiederholen sich die Krankheiten (z.b. Kopf, Gelenkschmerzen, Kreuzschmerzen etc.)?

Rauchen Sie ?

Wieviel am tag ?

Nehmen Sie Schmerztableten?

Vertragen Sie die Wärme?

Haben Sie Amalganfüllungen ?

Wurden die entfernt? und wenn ja, Wann?

Wurde eine Schwermetall Blutanalyse durchgeführt?

Haben Sie Impfungen bekommen und welche?(Wemnn Impfpass vorhanden, bitte beilegen)

Wieviel Belastungen können Sie ertragen?

Haben Sie Schmerzen bei Bewegung?

Vertragen Sie Rohkost?

Verursacht Rohkost Blähungen?

Haben Sie Narben?

Wo ?

Welche Medikamente Nehmen Sie und seit wann? (Bitte genau antworten- wichtig)

Achtung- Medikamente nur nach therapeutischer Rücksprache reduzieren und absetzen

Wie oft haben Sie Stuhlgang?

Wie ist die Konsistenz?

Wie viele Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie bisher aufgesucht? Anzahl

Welche Behandlungen haben Sie bisher erhalten ?

Wie viel und was genau trinken Sie täglich?

Was konsumieren Sie?
Zucker JaNein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Milchprodukte JaNein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

WeissmehlprodukteJaNein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Eier ? JaNein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Nüsse? JaNein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Süssigkeiten ? JaNein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

Kuchen ? JaNein

Wenn ja, wie viel, wie oft ?

An was sind Ihre Eltern und andere Verwandte erkrankt ?

Vater

Mutter

Wie viele Stunden schlafen Sie pro Nacht ?

Sind Sie nach ausgiebigem Schlaf erholt und fühlen Sie sich frischer ?

Wie hoch bewerten Sie Ihre Stress und seelische Belastung ?

Seelische Belastung ?

Auf welche Lebensmittel könnten Sie nur schwer verzichten?

Welche Beschwerden belasten Sie am meisten?

Sind Sie bereit Ihren Ernährungsgewonheiten mit unsere Hilfe zu verbessern?

Leiden Sie unter Autoimmunerkrankungen?

TEIL II – AUTOIMMUNERKRANKUNGEN

1. Ihr Geschlecht?

2. Wenn weiblich – Haben Sie unregelmässige Periode?

3. Wenn weiblich – Sind Sie Schwanger? Oder waren Sie in letzten Jahren

4. Wenn weiblich – Haben Sie Probleme Schwanger zur werden, oder hätten Sie eine Fehlgeburt?

5. Wenn männlich – Leiden Sie unter Potenzstörungen ?

6. Haben Sie Haarausfall ?

7. Haben Sie Muskelschmerzen, bzw. Muskelschwäche ?
?

8. Leiden Sie unter folgenden Symptomen?
Trockene HautAngeschwollenes GesichtBrüchige HaareBrüchige NägelNichts

9. Nehmen Sie einfach schnell zu obwohl Sie regelmässig trainieren und achten auf Gewicht, oder haben Sie Problemen mit Abnehmen?

10. Nehmen Sie schnell ab, obwohl Sie normalen oder verstärkten Appetit haben ?

11. Fühlen Sie Müdigkeit und Erschöpfung?

12. Denken Sie das Sie Müde sind weil Sie wenig schlafen

13. Haben Sie Konzentration, Gedächnisschwäche, Verneblung?

14. Sind Sie oft depresiv, schlecht gelaunt und ängstlich?

15. Sind Sie oft nervös und leicht reizbar?

16. Sind Sie hyperaktiv?

17. Sind Sie oft plötzlich schlecht gelaunt?

18. Stört Sie die Wärme?

19. Ist Ihr Libido nicht mehr wie zuvor?

20. Ist Ihr Herzschlag langsamer, oder schneller, heftiger? Haben Sie niedriger Blutdruck?

21. Haben Sie –kalte Hände-, Tut Ihnen Wärme gut?

22. Haben Sie Probleme mit dem Stuhlgang?

23. Haben Sie Stuhlgang oft, 3-4 x am Tag?

24. Leiden Sie unter folgenden Symptomen ?

Rauhe StimmeVöllegefühlHalsempfindlichkeit, bzw. Vertragen Sie keine Krawatte, SchalNichts

25. Leiden Sie unter folgenden Symptomen ?
Ungleiche BewegungenZittrigkeitübermässiges SchwitzenFeuchte Hände, HautNichts

26. Haben Sie eine Anamnese bzw. Diagnose betreff. Schilddrüsenerkrankungen?

27. Haben Sie augeprägte Augenäpfeln (exophtalmos)?

28. Haben Sie sichtbar ausgeprägte Halspartie oder Struma?

29. Haben Sie eine von nachfolgend aufgeführten die Therapie schon absolviert?
LithiumtherapieAmiodarontherapieJodarzneienUntersuchungen basierend auf JodbasisNichts

30. Hatten Sie eine Röntgenuntersuchung (Hals, Zähne ) oder hatten Sie eine Kopf, Hals oder Brust Strahlentherapie?

31. Haben Sie hohes Cholesterin, oder Cholesterin, der nicht auf das Therapie reagiert?

32. Letzte Hormonwerte :

Datum

Immunglobulin A (g/l) :

Imunoglobulin G (g/l) :

Imunoglobulin M (g/l) :

TPO AK (U/ml) :

TSH-Rezeptor AutoAk (IU/l) :

Fe/Cu Quotient :

Selen im Serum (Ug/l) :

Bilirubin ges.(mg/dl) :

Progesteron (mg/ml) :

Testosteron (ng/l) :

SHBG (nmol/l) :

Vitamin B12 (pg/ml) :

Freies T3 (fT3) (pg/ml) :

Freies T4 (fT4) (ng/dl) :

Wurde Ihnen diagnostifiziert eine der Schilddrusenerkrankungen?

Leiden Sie unter Hypothyreose?

Leiden Sie unter Hashimoto thyreoiditis?

Leiden Sie unter Hyperthyreose?

Leiden Sie unter Struma diffusa?

Leiden Sie unter mononodulare Struma -uninodosa?

Leiden Sie unter polynodulare Struma- multinodosa?

Leiden Sie unter Morbus Basedow?

Leiden Sie unter exophtalmus - endokrinne orbitopathie?

Haben Sie ausgeprägte augen – exoftalmus?

Mit folgender Formular absendung erteile Ich die Erlaubnis an Ballance team Kasfero Naturmedizin® und - Authorisierten Kasfero® Terapeuten, mein Gesundheitszustand kostenlos zur bewerten.

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